요즘 실손보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 끊이지 않고 있다.
기사에 따르면 지난해 실손보험금 지급액은 약 11조원이었으며, 2년차에 지급금액은 10조원을 넘어섰다. 결제금액이 급증한 이유는 ‘과도한 진료’와 ‘의료쇼핑’ 행태가 확산됐기 때문이다. . 보험금 지급액이 늘어나면서 보험사들은 올해 실손보험료를 평균 8.9% 인상했다. 출처 : 손해보험협회 10 미지급보험통계 등 보험사들이 보험사기로 인한 보험금 누수를 잡기 위해 노력하고 있다. 그것으로 인한 피해자도 있기 때문에 큰 문제다. 그래서 준비했습니다. 모르면 못 받을 수도 있어요! 보험회사가 실손보험금을 지급하지 않는 이유에 대해 대비합시다.
과도한 의료비로 인한 가계부담을 줄이기 위해 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액을 국민건강보험공단에서 지급 – 국민건강보험법 제44조 2항 –
본인부담한도제는 쉽게 말해 국민건강보험공단이 소득기준에 따라 병원비 일부를 환급해주는 제도다. 그리고 2009년 9월 이후 표준약관이 제정되면서 약관에 ‘비보상’으로 명시되었습니다. 다만 관련 내용에는 종전 약관이 기재되지 않았으나 보험회사는 손해보험 원칙과 이익금지 원칙을 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있다. 보험사가 본인부담금 한도 때문에 보험금을 지급하지 않는 것이 옳은 일인지에 대해서는 의견이 분분하다. 환급을 해주는 국민건강보험공단의 입장은 환급은 공단이 부담하는 보험급여비용으로 보장성을 강화하기 위한 공익적 혜택으로, 영리를 추구하는 민간보험과는 성격이 다르다는 것이다. 즉, 사회보장과 국민건강증진을 목적으로 하는 제도이므로 환급을 받아도 본인부담 경감으로 간주되어 보험금을 공제하여 지급하는 것은 합리적이지 않다. 민간보험회사가 국가가 지원하는 공공혜택을 받는 것이 과연 옳은 것인지 의문이다. 보험금 청구를 하였고 보험회사에서 건강보험료 납부명세서 등을 요구하는 경우에는 그 요구사유를 명확히 확인하여야 합니다. 개인의 민감한 정보이므로 세부정보를 제출할 의무는 없습니다.
위험분담제 제약회사가 신약의 효능/효과 불확실성을 부분적으로 공유하는 제도 – 메디컬타임스 「2022.11.26 위험분담제 지침 개정」
이 위험 공유 시스템은 코페이먼트 상한제와 유사한 문제를 가지고 있습니다. 환자가 고가의 신약을 사용하는 경우 비용에 비해 약효를 기대하기 어려울 수 있어 제약회사에서 비용의 일부를 환급한다. 이때 환자가 비용을 선불하고 향후 환급할 금액이 있다는 전제하에 실손비용을 선불로 공제하고 보험사에 지급하는 것이 적법한 방법인지, 보험사는 특별한 사유 없이 제약회사의 일종의 기부금으로 환급금 지급을 거부한다. 나는 당신이 한 일이 불공평하다고 생각합니다. – 「뉴스포트」 2022.07.05 기고문-
특정 비보장 치료에 대한 심사 강화
● 수기치료 금융감독원은 2016년 분쟁해결 결과 질병에 대한 치료효과가 개선되지 않거나 치료가 객관적인 의학적 증거에 근거하지 않은 경우 보험급여 대상에서 제외된다고 밝혔다. 과도한 치료. 이 때문에 보험사에서는 심사 기준을 강화하고 있지만 금융감독원에서 밝힌 것처럼 처리 목적이 객관적이고 명확하지 않아 논란이 될 수 있다. ● 백내장 수술 백내장 수술은 초음파를 이용하여 혼탁한 수정체를 깨뜨려 제거함으로써 새로운 인공 수정체를 삽입하는 수술입니다. (출처: 김안과병원 의료정보) 이때 사용하는 렌즈는 유료 단초점 렌즈와 비결제 다초점 렌즈로 나뉩니다. 다초점 렌즈는 백내장뿐 아니라 노안도 치료할 수 있어 문제가 생긴다. 노안 교정 가능 여부를 심사하기 위해 노안 교정 가능 여부를 판단하는 다양한 검사 방법 중 세극등현미경으로 확인해야 보험금을 지급한다. 안돼. 부담이 적어 수술을 선호하시는 분들이 많습니다. 다만 보험사는 2016년 산부인과학회 HIFU 치료지침에 따라 ‘근종 크기 2cm 미만’이나 ‘폐경기’의 경우 수술이 필요하지 않다는 의견을 인용해 종합적으로 정해진 기준에 따라 보험금 지급 거부. 그러나 의료진의 합리적인 판단을 무시하고 일률적으로 보험심사를 적용하는 것은 문제가 있다.
물론 보험회사가 처음부터 보험금을 지급하지 않은 것은 아니다. 악의적인 사람들이 브로커를 통해 과도한 치료를 받고 보험금을 받았고, 이런 상황이 발생했습니다. 이 글은 ‘보험사는 나쁘고 보험 가입자는 피해자’라는 말이 아니라 ‘이 경우 보험금 지급이 거부될 수 있으니 이에 대비하라’는 취지다. 소중한 건강 잘 지키시고 건강한 보험생활 이어가시기 바랍니다.
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